STF determina que tratamentos não previstos em lista da ANS poderão ser cobertos por planos
Justiça listou critérios que precisam ser seguidos para paciente obter cobertura do plano de saúde
Foto: Marcello Casal/ Agência Brasil
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que planos de saúde serão obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos que deverão ser realizados obrigatoriamente pelas empresas.
Ao mesmo tempo, a decisão dificulta as regras para o acesso a tratamentos fora da lista. Não se necessita mais a prescrição médica. A Justiça indicou critérios que necessitam ser seguidos para o paciente conseguir cobertura do plano.
Os ministros decidiram que não cabe, em regra, a ampliação da cobertura no âmbito dos planos de saúde, a menos que sejam comprovados, caso a caso, cinco requisitos cumulativos. Diante da decisão, é possível atender a pedidos de tratamento fora da lista da ANS, desde que:
- Deve acontecer prescrição por médico ou odontólogo;
- Não pode haver negativa expressa da ANS para a inclusão do procedimento no rol;
- Tratamento é única alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente;
- Deve ser comprovada a eficácia e segurança do tratamento com base na medicina por evidências;
- Deve haver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Análise e voto dos juízes
Por maioria de votos no STF (sete votos a quatro), venceu a tese do presidente da Corte e do relator, ministro Luís Roberto Barroso, na última quinta-feira (18). O voto de Barroso foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
Os outros ministros, Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não integram o rol, mas entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros.
O STF analisou uma lei de 2022, que na prática, autorizou cobertura pelas operadoras de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada cientificamente.
Em regra, caberá ao autor do pedido médico a comprovação que atendeu aos requisitos. Porém, o juiz pode deixar a tarefa também a cargo da empresa ou operadora do plano.
Em julho, os planos de saúde passaram a ser obrigados a informar por escrito e de maneira clara os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo sem pedido do beneficiário.
