A cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para a obesidade severa, sendo cada vez mais realizada em todo o mundo, com técnicas laparoscópicas de menor risco cirúrgico. Com a realização da cirurgia ocorre uma melhora importante no controle glicêmico dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, com melhora das complicações micro e macrovasculares, independente da perda de peso, tendo surgido o conceito da cirurgia metabólica.  

O SUS oferece a cirurgia bariátrica, nos casos indicados, assim como a cirurgia plástica após a perda de peso. 

O tipo de cirurgia realizada pode ser predominantemente restritiva, predominantemente disabsortiva ou mista. As técnicas restritivas são técnicas cirúrgicas geralmente mais simples, menos invasivas, de menor risco, que atuam restringindo o volume gástrico, com menor interferência na digestão e absorção dos alimentos. Inclui os seguintes tipos cirúrgicos: balão intragástrico, banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical (sleeve), gastroplastia vertical com bandagem. 

As técnicas disabsortivas apresentam maior risco cirúrgico, e maior risco de complicações pós-procedimento, porém levam a maior perda de peso. Incluem as Derivações biliopancreáticas, como a técnica de Scopinaro e Duodenal Switch. 

A técnica mista inclui o Bypass gástrico em Y de Roux. 

INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES 

As indicações para a realização da cirurgia bariátrica são os pacientes com IMC maior ou igual a 40kg/m2 sem comorbidades; ou pacientes com IMC 35-39,9kg/m2 e pelo menos uma comorbidade grave: Diabetes Mellitus tipo 2, Síndrome da Apnéia Obstrutiva do sono, Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemia, Síndrome da Hipoventilação do Obeso, Doença hepática não alcoólica/Esteatohepatite, Doença do Refluxo Gastroesofágico, Asma, Estase venosa, Incontinência urinária grave, Artrose grave. 

Uma indicação não clássica são os pacientes com IMC 30-34,9kg/m2 e portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 mal controlado ou com Síndrome metabólica. 

As contra indicações são: depressão ou psicose não tratadas; distúrbios alimentares/compulsões; abuso atual de drogas ou álcool; doença cardíaca grave; coagulopatia grave; incapacidade de seguir as orientações dietéticas e a reposição vitamínica a longo prazo; ausência de tentativa de tratamento clínico prévio; má aderência ao tratamento clínico; portador de causa secundária tratável de obesidade; presença de doença grave de alta mortalidade a curto prazo. 

O pré-operatório da cirurgia bariátrica deve ser feito por uma equipe multidisciplinar, visando avaliar o paciente como um todo.  

É fundamental a avaliação da presença de outras comorbidades associadas à obesidade; e uma avaliação nutricional, visando à deficiência de micronutrientes e desnutrição protéica. 

Assim como a avaliação psicológica, comportamental, cognitiva, e sócio-econômica.  

A avaliação do risco pré-operatório deve ser feita obrigatoriamente antes do procedimento, visando minimizar o risco cirúrgico. Entre essas condições: manipulação cirúrgica prévia do abdome, comorbidades importantes, e IMC extremo (acima de 50,0kg/m2).  

Nos pacientes com IMC maior ou igual 50,0kg/m2, uma perda de 5-15% é estimulada no pré-operatório, pois reduz as complicações cirúrgicas intra e pós-operatórias. 

PÓS-OPERATÓRIO 

Após a realização do procedimento cirúrgico o paciente deve continuar o acompanhamento com a equipe multidisciplinar, incluindo médico e nutricionista, para evitar o reganho do peso perdido. Prevenir a recuperação do peso perdido, após a cirurgia bariátrica, é essencial para a manutenção a longo prazo dos benefícios da cirurgia. Alguns pontos importantes são: manter aderência ao calendário de visitas médicas, seguir as recomendações nutricionais, realizar atividade física regular (pelo menos 150min/semana), e avaliações periódicas para prevenir ou tratar desordens alimentares e/ou psiquiátricas.  

Do ponto de vista nutricional, uma dieta com baixa concentração glicêmica e moderadamente rica em proteínas, associada a um programa de atividade física tem se mostrado eficiente. 

Seguir as orientações dietéticas é importante para evitar os sintomas gastrointestinais que podem ocorrer após a cirurgia, como vômitos, e os sintomas decorrentes do dumping, como dores abdominais e cólicas, náuseas, diarreia, vertigens, flushing, taquicardia e síncope. 

Esses efeitos negativos podem ser minimizados com algumas mudanças dos hábitos alimentares, como: comer pequenas porções em refeições frequentes; evitar ingerir líquidos até 30min após as refeições sólidas; evitar açúcares simples e aumentar a ingestão de fibras e carboidratos complexos; aumentar a ingestão de proteínas. 

O paciente recém-operado que não segue as orientações médicas e nutricionais pode apresentar com maior frequência os sintomas descritos acima. 

Em longo prazo pode ocorrer à recuperação do peso perdido, o que não é incomum. Ao final de 10 anos é esperado que 20-30% do peso perdido seja recuperado. Uma recuperação de peso significativa reduz os benefícios obtidos após a cirurgia sobre as comorbidades. 

A causa mais comum de reganho do peso é o não cumprimento das orientações dietéticas e de estilo de vida. 

A perda de peso já começa a ocorrer na primeira semana do pós-operatório. 

Os critérios para a cirurgia bariátrica ser considerada de sucesso são: perda de no mínimo 50% do excesso de peso; o paciente deixar de ser obeso mórbido (IMC menor que 40,0kg/m2); e manter o peso perdido por pelo menos cinco anos (o reganho de peso deve ser inferior a 10-20% do total de peso perdido) 

Uma equipe multidisciplinar é necessária para atingir o melhor resultado, sendo composta por: um nutricionista, um cirurgião experiente, um médico especialista em cirurgia bariátrica, um psicólogo/psiquiatra.  

A avaliação psicológica é fundamental antes da realização do procedimento, para determinar se o paciente é capaz de fazer mudanças no estilo de vida para a manutenção do peso perdido; e para identificar psicopatologias.  

O acompanhamento multidisciplinar é essencial para toda a vida, pois a obesidade é uma doença crônica. O paciente tem que ter em mente que esse tratamento, para ter sucesso, tem que envolver mudança de hábito, que inclui uma alimentação adequada, e realização de atividade física. 

Patrícia Salles é endocrinologista.